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发布时间:2022-09-01作者:admin来源:本站原创

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  “锯腿自救”事件曾引发社会强烈关注,激起公众对医疗保障公平性的讨论。图为当事人郑某某拿着瓶子向记者讲述当时病腿的情况。

  邱仁宗:中国社会科学院研究所研究员、应用伦理研究中心名誉主任,北京协和医学院生命伦理学中心教授、学术委员会主任,美国乔治城大学肯尼迪伦理学研究所终身成员,国际哲学研究院院士。2002年世界技术网络伦理学奖获奖人,2009年教科文组织阿维森纳科学伦理学奖获奖人。

  “超过总额预付的那部分费用应由医疗保障部门支付,而不应成为强加在医院身上的负担,因为这部分负担最终必定转嫁在病人身上。”CFP供图

  1.一个人享有医疗卫生的权利与他缴纳多少保险金或对社会作出多大贡献没有关系

  不同医疗保险制度的不同报销比例是社会化的医疗保险制度本身引起的缺陷。这种不平等就是不公平,为了社会正义必须加以修改

  “公平”、“公正”和“正义”本应是我们工作的出发点、评价标准,然而,在时下我们具体的基本医疗保险制度中,即城乡职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度以及新型农村合作医疗制度之间还存在着不平等现象。

  “不平等”体现在三种医疗保险制度之间医疗保险报销的差异。这些差异包括城乡之间、在职与失业之间以及不同地区经济状况之间的差异。例如在“新农合”中医疗费用报销的比例取决于所用的药物是否属于基本药物范畴之内以及所选的医院类别(如是否住院病人等)。以河北省为例,如果所用药物在基本药物范畴内,则报销为95%,如果所用药物属非基本药物则必须自费;如果是住院病人,那么住进乡医院报销85%~95%,县医院报销70%~82%,市医院报销60%~65%,省医院50%~55%,省外三级医院40%~45%。然而在“城乡居民”中住院病人医疗费用报销比例分别为初级医院60%,二级医院55%~60%,三级医院50%~55%;而在“城乡职工”中则分别为90%~97%,87%~97%,85%~95%。

  一些疾病非常严重,但有办法治疗,必须到省级或省外三级医院。这样在这三类医疗保险制度中报销比例分别为:50%~55%或40%~45%(新农合)、50%~55%(城乡居民)和85%~95%(城乡职工)。无可否认,这里存在着明显的不平等。问题是,这种不平等是否公正?

  对于这个问题,一种回答是:这并非不公正。理由一:在这三类医疗保险制度中参保者缴纳的保险金有差别。例如自2012年以来“新农合”的参保者平均每年缴纳保险金不到60元(政府补贴240元);“城乡居民”缴纳费用略多,如上海70岁以上每人缴纳240元(政府补贴1260元),60~69岁每人缴纳360元(政府补贴840元),19~59岁每人缴纳480元(政府补贴220 元),学生/婴儿每人缴纳60元(政府补贴200元);而“城乡职工”缴纳的费用则更多,职工工资的2%以及雇主每年所付总工资的6%~7%用于职工的医疗保险。理由二:经济发达地区的参保者相对比欠发达地区社群成员对GDP作出更大的贡献。但这里要注意的是,在这两个理由背后其实隐藏着一种假定:医疗好比商品,你支付得越多,得以报销的医疗费用就越多。

  对公正问题的另一种回答则是:不平等就是不公平。我国党和政府明确指出“人人享有基本医疗卫生服务”、“全体人民病有所医”。其背后的假定是医疗卫生权利概念:政府有义务提供医疗卫生给它的公民们,一个人享有医疗卫生的权利与他缴纳多少保险金或对社会作出多大贡献没有关系——这也是我国医疗保险制度之所以出现许多问题的症结所在。其二,不同医疗保险制度的不同报销比例并不是生物学的或其不可避免的因素引起,而是社会化的医疗保险制度本身引起的缺陷。因此这种不平等就是不公平,为了社会正义必须加以修改。

  健康机会和医疗卫生资源的不平等已经引起严重的负面后果。当预付费用即将用尽时,医生和医院就不再愿意治疗严重病人;或者使用不在基本药物目录内的昂贵药物,病人不得不自己掏腰包

  目前,医疗卫生资源分配的不平等已引起严重的负面后果。据统计,门诊病人平均一次就诊要付179.20元,而住院病人平均每人住院费约为6632.20元,相当于一个农民一年全部收入的1/3。 如果这些费用仅报销50%,一个贫困农民如何负担得起?不仅如此,近年来医疗费用持续飞涨。根据原卫生部统计,2010年医疗卫生总费用已从5年前的8659亿元攀升到19900余亿元,年增长率13.6%,远超GDP的增长率。其中除了通货膨胀和技术进步等合理因素外,驱动医疗费用飞涨的主要原因是过度医疗。尚未改革的公立医院仍然被作为企业对待,有些公立医院仍然千方百计获取利润而不关心病人的利益。在医疗费用只能报销40%~50%的条件下,过度医疗危及病人的健康和生命,并使病人再度陷入贫困。过度医疗也使许多地方在报销的医疗费用与保险金收入之间发生失衡,这些地方的许多公立医院财政赤字已达700万~1000万元。

  为了控制医疗费用,人力资源和社会保障部从2011年起实行一项“总额预付”政策,即在前几年经验的基础上,医疗保障部门预先付给公立医院估计的全部费用。如果医疗支出低于预付费用,多余归医院;如果有亏损,则由医院支付。然而,根据前几年估计的总费用往往低于实际费用,因为医疗保险部门对促使医疗费用增长的许多因素不予考虑。当预付费用即将用尽时,医生和医院就可能不再愿意治疗严重病人——仅山东济南市一地,2011年有270位病人被拒绝治疗;或者使用不在基本药物目录内的昂贵药物,病人不得不自己掏腰包支付这些药费——在上海某些医院,病人自己付费的比例达50%~60%。对于不得不自己付费的病人来说,2020年开奖记录香港开奖结!既然是一样地付费,他们宁愿到上海或北京去治病,这造成三级医院医疗资源的不当使用。另一方面,医生和医院也宁愿治疗来自其他城市的病人,因为总额预付只控制当地医疗费用,不管外省来的病人。结果,总额预付也许有助于控制当地医疗费用,但不能控制总体医疗费用。

  由于病人越来越增长的健康需要,部分医疗费用也许是不能预测到的,总医疗费用超过总额预付或许也是合理的。但如此一来,超过总额预付的那部分费用应由医疗保障部门支付,而不应成为强加在医院身上的负担,因为这部分负担最终必定转嫁在病人身上。因此,至少对于穷苦民众(也许是一大群农村贫苦农民和城镇中的失业者和半失业者),基本医疗仍然是不可及的。有两个案例可例证这一论点。

  案例1:河北省Q县Z村男性农民Z右腿溃疡。2012年1月他去B市某医院看病,被告知住院手术需支付30万元,费用只能报销一半,而他无法支付另一半费用。4月14日他决定自己在家里将病腿锯掉。幸运的是,他存活了下来。这也说明他的病虽然严重但可以治愈。那么这种情况是否属于人人理应享有的“基本医疗”呢?或者说“基本医疗”就是那可报销的一半?这就涉及“基本医疗”的含义问题。

  案例2:一位老人身患癌症,他付不起报销限额以外的医疗费用,于是试图在家里自己打开腹腔摘除癌症器官。但不幸的是他失败了,并且因失血过多而死亡。

  这两个案例使公众震惊,且又一次激起我们关于是否应该效法英国提供免费医疗的争论。在目前我国的社会化医疗保障制度下,医疗方面的不平等导致了一群人和另一些比较富裕的人,在健康结局(health outcome)、健康绩效(health performance)或健康成就(health achievement)上处于不平等的地位。这正如牛津大学经济学教授Anand在2004年所指出的,种种不平等都会引起人们的不舒服或厌恶,然而相比收入不平等而言,“人们对健康的不平等更不能容忍。因为收入不平等有可能以激励人们努力工作,有助于增加社会总收入从而有利于社会为由得到辩护。但激励论证不适用于健康不平等,因为它不能激励人们去改善健康从而有利于社会。人们可以容忍在衣着、家具、汽车或旅行方面的不平等,而对营养、健康和医疗方面的不平等感到厌恶”。健康或医疗卫生应该被视作一种特殊品(specific good),它对一个人的“幸福”有直接影响,是一个人作为一个行动者进行其活动的前提条件,它理应为每个人享有,而不应该按收入或贡献(例如付更多保险金或对GDP贡献更大)来分配。收入仅有工具性价值,与收入不同,健康既有内在价值又有外在(工具性)价值。这就是为什么笛卡儿在他的《论方法》中断言“维护健康无疑是第一美德,且是生活中所有美好事物的基础”。因此,健康机会或医疗卫生的公正和公平分配是社会正义的本质要素。由于社会安排问题(例如贫困)而不是个人选择(例如吸烟或酗酒)致使患病得不到治疗,健康得不到维护,是严重的社会不公正。

  3.社会化医疗保障制度应以特殊平等论、优先平等论以及足量平等论为伦理基础

  应确保基本医疗为最贫穷的人可及,使他们获得体面的、最低限度水平的健康结局

  那么,在追求健康或医疗卫生平等化的过程中,这种“平等”对我们社会化的医疗保障制度来说究竟应该意味着什么?

  在这里,缩小不平等鸿沟的一条进路是“严格平等论”(strict egalitarianism)。它主张每个人都应拥有同等水平的物品和服务,因为人们在道德上是平等的。对于这种进路,人们的相对地位要比他们的绝对地位更重要,甚至人们的相对地位最重要,他们的绝对地位根本不重要。

  对“严格平等论”有许多反对意见。其中最有影响的是“向下拉平论证”(leveling-down argument)。这种论证是说,要达到平等完全可以通过减少较富裕者幸福的方式。让我们设想有两个世界A和B:在世界A,所有人在所有方面都是平等的,但条件是如此苦不堪言,人们勉勉强强地活着。而在世界B,存在着相当程度的不平等,但即使是最穷的人,他们的生活也远比世界A的所有人的生活要美好。所以通过将一些人“变穷”来达到平等这种做法在道德上是成问题的:使人人平等的目的是什么?所以说,不能为平等而平等,平等是为了使所有人更幸福。因此,“严格平等论”不适合成为社会化医疗保障制度的伦理基础。

  马克思在《哥达纲领批判》中断言,在社会第一阶段要实行按劳分配原则。然而其一,一个人作出贡献依赖于他或她的能力,而能力又依赖于许多其本人无力控制的许多因素。其二,什么样的成就算是贡献,依赖于价值系统。例如在男尊女卑的社会里,家庭妇女的工作根本不被认为是“贡献”。

  而“应得”(desert)原则主张:每个人应根据其美德获得财运:美德高财运多,美德低财运少,缺德没有财运。然而,在一个多样化的现代社会,美德的标准难以确定。所以,鉴于上述讨论过的健康和医疗卫生的特殊性,再加上这里分析的“贡献”、“应得”原则决定,“平等”也不是以道德或贡献为标杆的。所以我建议,我国社会化医疗保障制度的伦理基础最好建立在下列三种进路上:特殊平等论、优先平等论以及足量平等论,这三种进路在实际工作中是可以相容和互补的。

  “特殊平等论”由诺贝尔奖金获得者詹姆士·托宾(James Tobin)提出。他主张,某些特殊品,例如医疗卫生和生活基本品的分配“不应该比人们支付能力的不平等更为不平等”。对于那些非基本的奢侈品,我们应该鼓励人们去努力、去竞争,然而对于医疗卫生和其他必需品,我们不应该将它们视为在任何意义上刺激经济活动或刺激人们去作贡献的东西。这种理念便是“特殊平等论”的基础,而“特殊平等论”可作为当今中国将医疗卫生当做商品、将医院当做企业的错误理念的“解毒剂”。

  “优先平等论”首先出现在1991年德里克·帕菲特(Derek Parfit)的著名文章中。它认为,某一结局的“好”(goodness)取决于所有个体的总幸福,要求给予最穷的人以额外的权重。“优先平等论”的提出是为了克服“严格平等论”的致命缺陷,即忽视最穷的人的绝对状况。优先平等论将优先重点置于使幸福水平非常低的那些人受益上,以此来帮助不幸的人们,即使该社会的总体幸福因而要降低一点儿。优先平等论的一个优点是不容易受到支持“向下拉平”者的反对,另一个优点是有希望将幸福最大化与穷人的幸福结合起来。但还是有人质疑,将优先重点置于穷人会过多关注于改善穷人的条件,而不是“平等”本身。但这些人忽视了一点,因为改善穷人的条件仅是,而且必须是缩小贫富差距的第一步。“优先平等论”有助于克服我国目前医疗保险制度中贫困人群待遇最糟的状况。

  “足量平等论”认为,问题也许不在穷人拥有的比富人少,而是穷人不拥有足量的资源来确保他们的健康生活。从伦理学角度来说,不是一些人的条件与其他人相比如何,而是他们是否拥有超过某一阈的足量资源,而这个“阈”在这里意味着一个体面的、健康的生活质量所要求的最低限度资源水平。

  对于“足量平等论”而言,一些人与其他人相对而言命运如何并没有使之不公正,不公正的是有些人的条件落在足量水平以下。如果不平等是出于一些不能预防和纠正的、由个人选择的或用于减少其他不平等的原因,那么这样的健康和医疗卫生现状也可能不是不公正。比如,虽然我国男性预期寿命(72岁)低于女性(77岁),但这已是接近“足量的”生命年限了。这里的要点不是我们不应该去关注男性的预期寿命,而是这种差异并非标志着男性的预期寿命已经降低到足量生命年限水平以下了。

  虽然“足量平等论”与“优先平等论”一样不将平等本身作为公正的唯一目的,但它拥有优先平等论没有的吸引力,即其明确目的是使最穷的人过上最低限度的体面(健康)的生活。而且,“足量平等论”可导致更为平等或压缩不平等,如果实行足量原则时采取累进税和社会保障立法,使得财富从富人向穷人转移,当这种转移增加了享有体面和健康生活的总人数时,“足量平等论”就使资源从富人向穷人的平等转移合理化了。

  但“足量平等论”有个潜在的问题,就是它可能难以准确地量化说明什么是“足量”。然而,对于健康或医疗卫生来说,我们有很多无可争辩的例子说明,起码目前,最低限度的体面或健康的水平(即基本医疗)没有满足。因此,在医务专业人员帮助下和公众参与下,人们在这一层面上达成一致意见,是有可能的。

  所以真正的问题也许是,应该给予低于这条线的需要帮助的人多大的权重,尤其是当它与限度以上的人发生竞争时。“足量平等论”可以帮助我国决策者确保基本医疗为最贫穷的人可及,使他们获得体面的、最低限度水平的健康结局,避免发生前述的两个案例。

  综合来说,如果按照“特殊平等论”、“优先平等论”和“足量平等论”的理念,我国社会化的医疗保障制度应该进行如下的改革:

  将三种医疗保障制度逐步统一为一种医疗保障制度,但不发生向下拉平的情况;

  具体划定人人必须享有的“足量”健康线,即规定基本医疗的细节,以及将卫生资源转移给最穷的人。

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